*仅供医学专业人士阅读参考
患者需求是医疗服务的出发点和落脚点。天津市泰达医院和新北街蓝卡社区卫生服务中心直面基层慢病困境，通过一系列举措实现管理升级，筑牢健康守护防线。
近年来，国家全面推进“健康中国”建设，将慢性病防控提升至前所未有的战略高度。作为区域医疗服务的核心力量，天津市泰达医院与新北街蓝卡社区卫生服务中心，分别从医院药学服务转型与以紧密型城市医疗集团建设为契机，积极探索基层医疗机构在新时代背景下的转型路径与发展模式。两家医院通过纵向延伸、横向协同、智慧赋能与体系化建设，不仅重塑了慢病药事管理的生态，更在医联体框架下推动了医疗资源的深度融合与同质化服务，为慢病患者的治疗与康复提供了有力支持。为此，“医学界”特邀天津市泰达医院药剂科司楠主任和新北街蓝卡社区卫生服务中心尹峰院长，分享如何以解决患者真实痛点为出发点，系统性地探索多维度药学服务创新模式，以及深入分享基层医疗枢纽如何担当“健康守门人”职责，并在医联体大潮中找准定位、实现突围。
天津市泰达医院药剂科：创新构建慢病药事管理体系，打造“以患者为中心”的服务新生态
作为天津经济技术开发区投资兴建的三级综合医院，天津市泰达医院承载着服务滨海新区及周边区域的重要使命。药剂科深刻认识到，在慢病管理中，药品本身只是起点，围绕药品的正确使用、依从性提升、不良反应监测及长期生活方式干预的全链条服务，才是决定疗效的关键。
▎多维度创新举措，构建慢病药事管理体系
司楠主任明确表示，传统的“主战场在医院内部”的观念已不适应新时代要求。基于此，药剂科将转型目标设定为“临床治疗参与者”和“患者健康管理者”。
首先，科室积极推动服务纵向延伸，从院内走向社区与家庭。为此，药剂科发起“泰达药师在身边”社区药学服务项目，积极探索特色药学服务路径。该项目以需求为导向，在活动开展前与社区居委会合作进行问卷调查，精准摸排居民在家庭药箱管理、药品不良反应认知等方面的真实需求与知识盲区。根据反馈情况，精准定制科普内容。针对家庭药箱管理混乱、药品分割不规范、开封后有效期管理等问题，药剂科团队不仅进行知识科普，还通过免费发放分药器和便捷药箱等工具化干预方式，直接有效地解决患者的实际需求和困难，显著提升了干预效果。这种“支持+工具”的模式，让居民在家中就能得到专业的药学指导，真正实现了药学服务的延伸。
其次，科室加强横向协同联动，构建了“医院 - 社区”一体化的药学服务体系。司楠主任曾带队前往新港社区卫生服务中心，就药房规范管理、药品目录优化、处方统一管理与审核以及基层药师培训等方面进行了一系列调研工作，并给予现场指导。通过将三级医院成熟的药事管理经验和审方标准下沉到基层，提升了整个医联体内药学服务的安全和质量底线，使患者在不同医疗机构都能享受到统一的药学服务标准。这种横向协同联动模式，打破了医院与社区之间的壁垒，实现了资源共享和优势互补，为慢病患者提供了更加连续、优质的药学服务。
最后，科室拥抱智慧药学，借助AI数字人助力药学服务升级。面对周边居民对用药知识需求量大、要求高、数量多的现状，泰达医院药剂科清醒地认识到，仅依靠医院和社区的药师人数远远不够。为此，药剂科引进了AI数字人药师，AI数字人药师不仅能够快速准确地回答患者的用药咨询问题，还能通过后台数据间接了解居民的需求。这些数据为药剂科开展针对性的社区药学服务提供了有力依据，形成了一个正向反馈机制，使药学服务更加精准、高效。智慧药学的引入，不仅缓解了药师人力不足的压力，还提升了药学服务的可及性和质量，为慢病管理注入了新的活力。
▎聚焦基层慢病用药：问题洞察与药剂科改进策略
在基层医疗体系中，慢病患者的用药情况直接关系到疾病的治疗效果与患者的生活质量。通过深入社区开展“泰达药师在身边”等活动，司楠主任发现基层慢病患者在用药方面存在诸多常见问题。例如，将不同患者的药品、不同疾病的药品混放现象普遍，甚至成人药品与儿童药品也混杂在一起。在紧急情况下，这种混乱极易导致误服情况发生，尤其是儿童误服成人药品，会带来较大风险。
在对药品不良反应的认知上，患者也呈现两极分化。司楠主任表示，一部分患者过度恐惧药品不良反应，看到说明书上罗列的一长串不良反应，便拒绝用药或自行减量，希望尽快停药，这直接导致治疗中断，影响疾病控制效果。另一部分患者则对不良反应完全不重视，只要身体不是难受得无法忍受，就选择默默忍受，长期如此会对健康造成极大损害。
更为重要的是，许多患者对药品的正确服用方法存在误解。以最常用的阿司匹林为例，不少患者因其可能伤胃而心存顾虑。 实际上，为减少胃部不适，临床上常推荐使用的是原研阿司匹林肠溶片。这种剂型具有独特的肠溶包衣工艺，药片表面上具有高质量的紫胶漆抗酸性肠溶衣，确保药片在胃中不溶解，直到肠道再溶解释放，显著降低胃肠道刺激，减少全身性副作用。此外，该药物正确的服用方法是空腹服用，以确保药片能快速进入肠道。如果错误地在饭后服用，食物会延缓胃排空，反而可能使药片在胃中停留时间过长，增加包衣被破坏和损伤胃黏膜的风险。
直面基层用药的复杂困境，药剂科主动求变，将核心定位从传统的“药品保障供应者”，全面升级为 “以患者为中心的药学服务中心” 。为此，科室系统性构建起了专业、可及、有温度的安全防线。
在发药这一直接面向患者的“第一关”，药剂科推行了专业化与人性化并重的服务模式。科室在利用自动化系统提升效率的同时，着重强化药师的专业审核责任与主动沟通义务。对于慢病患者常见且风险较高的多药联合处方，严格执行相互作用与适应证的专项审核，发现问题及时与临床医生沟通，形成安全闭环。在用药交代上，力求“化专业为通俗”，例如，将抽象的剂量单位转化为具体的“一次几片”，并对关键风险点进行着重强调：明确告知患者“原研阿司匹林肠溶片必须空腹服用，以保护胃黏膜”；而“则需整片吞服，切勿掰开或嚼碎”。此外，科室还引入AI数字人药师，提供延续性的用药提醒与答疑，将专业指导从院内窗口延伸至患者的日常生活。
药剂科将社区视为药学服务的“主战场”，“泰达药师在身边”项目不止于讲座，更注重“按需服务”。针对调查发现的“家庭药箱管理混乱”这一痛点，项目计划为困难家庭提供简易药箱等工具，将知识科普转化为可操作的解决方案，切实改善居民的用药环境。
此外，为实现患者“少跑路、用好药”，药剂科积极推动区域药学服务的同质化建设。科室积极响应国家政策，牵头在医共体内建立统一的慢病用药核心目录，确保原研阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片及阿卡波糖片等抗血小板、降压、降糖基础药物在各级医疗机构间的配备衔接，从源头上减少患者“因药奔波”。更为关键的是，科室致力于将三级医院成熟的处方审核标准与专业的用药指导能力系统性地“下沉”至基层。通过定期的培训、联合审方与业务指导，提升整个区域药学服务的安全底线与专业水准，最终让患者在“家门口”的社区卫生服务中心，就能享受到与三级医院同质、规范且安心的药学服务，真正筑牢慢病管理的基层网底。
▎筑牢“基本盘”，织密“保障网”：构建多层次供应体系，满足差异化需求
保障药品供应的第一道防线，是确保基础用药的长期稳定。药剂科在药事管理与药物治疗学委员会的指导下，将严格执行国家组织药品集中采购政策置于首位。司楠主任指出，国家集采政策为医院提供了最清晰、最稳定的市场供应预期。医院优先配备并严格履约使用中选药品，首先确保了降压、降糖、抗血小板等慢病基础用药的“基本盘”稳定不断供，这构成了区域慢病药物保障最坚实的底座。
仅仅依赖外部供应并不足够，精细化的内部管理是应对市场波动的关键。药剂科利用信息化手段，构建了科学的库存监测与动态预警系统。系统并非简单地设置库存上下限，而是综合考量历史消耗数据、季节性疾病高发规律以及临床科室的发展规划，进行智能分析与预判。一旦库存触及预警线，系统将自动提醒采购人员，实现药品的及时、主动补充，真正做到“家中有粮，心中不慌”，将药品短缺的风险化解在萌芽状态。
然而，面对复杂的临床需求和个体差异，单一药品来源显然无法满足所有患者，为此，泰达医院合理保留了少数非中选同通用名药品，特别是原研药品作为临床补充。司楠主任强调，国家政策并非“一刀切”地禁止原研药，而是鼓励满足不同患者的合理需求。
作为区质控的牵头单位，泰达医院积极探索建立区域性的慢病用药保障清单，推动上下级医疗机构在常用目录上的衔接。在药品供应可能出现短缺的情况下，依托医共体和区域协作框架，实现药品的快速调剂。当供货单位无法及时供应药品时，医共体内的医疗机构可以迅速协调，让有限的药品资源在区域内流动起来，优先保障患者的利益。这种方式避免了患者为获取药品而四处奔波，尤其是对于长期在社区取药的慢病患者，大大减少了他们的流动，提高了用药的便利性。
数字赋能，守门有方：天津市新北街蓝卡社区卫生服务中心的发展实践与思考
新北街蓝卡社区卫生服务中心是一家扎根基层、服务多元的公建民营、非营利基层医疗卫生机构，坐落于天津市滨海新区厦门路2519号，建筑面积约4000平方米。自2017年1月1日正式开诊以来，中心不断发展壮大，下设12家分支机构，包括一个延伸点、六个社区卫生服务站、三个医务室、一个日间照料中心以及三个健康管理室。中心主要承担新北街辖区内居民的基本医疗和基本公共卫生服务，覆盖人口达115511人，涵盖18个居委会、43个小区。2024年，中心基本门诊量超过30万人，展现出强劲的发展势头。
图： 新北街蓝卡社区卫生服务中心 门诊大厅（左）与全科、内科诊室（右）
▎以基层枢纽之责，筑牢“健康守门人”阵地
尹峰院长介绍，2023年，紧密型城市医疗集团建设试点在滨海新区落地生根。北京大学滨海医院携手包括新北街蓝卡社区卫生服务中心在内的十几家医疗机构，共同组建起了城市医疗集团。作为天津市首批互联网医院，新北街蓝卡社区卫生服务中心在蓝卡医联网云平台支撑下，成为“互联网+医疗健康”创新型医院。中心积极开展“互联网+分级诊疗”“互联网+护理服务”和“互联网+家庭病房”等工作，同时开通互联网医保结算，为居民提供更加便捷、高效的医疗服务。
在人员建设方面，紧密型城市医疗集团充分发挥资源优势，将二、三级医疗机构的专科医生作为技术骨干下沉至社区卫生服务中心，积极探索“3+1+N”服务模式。新北街蓝卡社区卫生服务中心同步构建了“3+1+N”家庭医生服务团队，即一名全科医生、一名护士、一名公卫人员，并联动上级三甲医院专科医生，形成强大的服务合力。此外，中心还增加了康复治疗室以及营养师等专业人员，进一步丰富了服务内容，提高了签约服务的履约率和居民满意度。
医疗技术无疑是医疗机构发展的核心驱动力，中心坚持守正创新，致力于满足居民的多元需求。在守正方面，中心聚焦心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性病，做好疾病预防、健康管理和健康教育工作。例如，对冠心病患者规范使用阿司匹林肠溶片进行二级预防，降低血栓风险；对高血压患者，结合动态血压监测结果，应用硝苯地平控释片等长效钙通道阻滞剂控制血压，减少并发症发生。同时，中心还引入DR、CT等基础诊疗设备，满足居民基本的检查需求。在创新方面，中心根据居民需求开展特色诊疗科室和项目，如产后康复、母乳喂养、眼视光及视觉训练，以及中医耳鼻喉、中医眼科、中医妇科、中医儿科等中西医结合等项目。尹峰院长透露，2024年这些以自费为主的创新项目就创造了超过1400万元的收入，充分表明其深受居民的认可与好评。
图：新北街蓝卡社区卫生服务中心的眼视光中心（左）与中医耳鼻喉诊室（右）
在管理规范方面，中心着力流程优化，实现资源共享。中心制定了多学科会诊流程、上下转诊流程等工作制度，推动患者上下转诊顺畅进行。中心还开展远程检验、影像诊断、心电诊断等服务，形成基层检查、上级诊断、结果共享的服务模式，让居民在基层就能享受到三甲医院的诊断水平，增加了居民对基层医疗机构的信任度。同时，滨海新区组织各牵头医院在城市医疗集团内加强医防结合，完善家庭医生签约服务。
▎数字化赋能基层医疗：蓝卡科技如何打造“智慧神经”
在紧密型医联体的建设中，信息互联互通是高效协同的“神经系统”。尹峰院长介绍，中心依托蓝卡科技自主研发的数字化医疗服务系统，构建了一个以“互联网+医疗健康+养老服务”为核心的智慧化综合服务平台。该平台旨在系统性解决基层医疗的五大核心痛点：粘性、服务能力、医护动力、运营效率与机构效益。
基层居民对基层医疗机构信任度低，患病后往往直接前往大医院。为增加居民粘性，中心通过平台赋能，居民可以便捷地查看个人健康档案，这一举措有效拉近了与居民的距离。在能力提升上，中心通过专家赋能的方式，借助上级医院专家资源，提升基层医生的专业水平。在动力方面，中心建立内部合理分配机制，将医生的工作量、服务质量等与收入挂钩。这种激励机制充分调动了医生的积极性。此外，中心通过数字化平台，实现了各项业务流程的自动化和智能化，显著提升了整体“效率”，最终带动了机构服务量与收入的良性增长。2024年中心医疗收入达1.3亿元，这一亮眼数据，无疑是对其“效益”模式成功性的有力印证。
尹峰院长进一步介绍，智能平台已深度融入居民就医的全流程，为居民带来了前所未有的便捷就医体验。居民与蓝卡医生签约后，可享受7x24小时全球400电话、App在线咨询、健康宣教、自助缴费、线上医保支付等一站式服务。在数字医疗层面，平台整合了预约挂号、疫苗接种、入户护理、家庭病床、长护险服务、双向转诊、远程会诊、远程心电/影像诊断及报告查询等丰富功能，极大提升了医疗服务的可及性。在管理协同方面，中心不仅连接了上级医院，还与辖区内诊所组建了基层医疗联盟，共享互联网资源与优质供应链。
此外，中心还在智慧医疗服务平台上植入AI医生智能体，包括AI智能电话、AI智能助理、AI智能语音录入、AI智能客服等功能。这些智能工具的应用，进一步减轻了医护人员的工作负担，提高了服务效率。在信息化建设的推动下，中心公共卫生服务工作取得显著提升。目前辖区内建立居民健康档案超14.5万份，家庭医生签约人数87090人，老年人管理10680人，高血压管理8200人，糖尿病管理3294人。2024年度，互联网疫苗分时预约2825人次，互联网购药及配送服务达到3398单，互联网三甲医院转诊824例，互联网远程诊断622例，互联网远程DR、动态心电、动态血压等诊断115例。这些数据充分表明了居民在基层就能便捷地享受到上级医院的优质诊断资源，初步实现了“数据多跑路、居民少跑腿、诊疗更高效”的目标。
▎医联体背景下，新北街蓝卡社区卫生服务中心的成就与突围
在国家大力推进医联体与医共体建设的背景下，基层医疗机构正成为区域医疗协同的重要枢纽。尹峰院长明确指出，基层医院在医共体与医联体中发挥着三重关键作用：资源整合的“连接器”、优质服务下沉的“承接点”、健康管理的“实施体”。一方面，中心承接上级医院下派的专家资源与技术指导，同时将居民健康数据与诊疗需求向上传递，形成“基层检查、上级诊断、结果共享”的闭环服务；另一方面，中心承担着慢性病防治与健康教育等公共卫生职能，全方位守护居民健康。
在这一战略定位指导下，蓝卡社区卫生服务中心在医联体建设中已取得显著成效：一是服务能力跨越式提升。作为天津市首批互联网医院，中心已实现全科、中医科、康复科等十余个科室的线上线下一体化服务。通过引入远程心电、动态血压、胶囊内镜等特色检查项目，丰富了基层诊疗手段，患者满意度高达99%以上。二是转诊体系高效畅通。中心不仅与辖区内的北京大学滨海医院建立了医联体，还与天津市27家、北京46家三甲医院搭建了双向转诊的绿色通道。同时，中心在北京市设有专门的绿色通道团队，负责协调蓝卡覆盖下的医疗机构，为异地居民提供转诊服务。三是健康服务网络立体覆盖。中心构建“线下实体诊室+线上互联网诊室”双轨服务体系。居民可通过滨海健康蓝卡科技小程序，实现咨询、预约挂号、健康档案查询、门诊病历查询、检查检验结果推送等功能。在辖区内，中心还以蓝卡社区卫生服务中心和社区卫生服务站为原点，形成“一中心、多节点”的健康服务网络。最后，为促进居民主动健康管理，中心还推出“健康积分”制度。居民通过签约家庭医生、参与健康随访、建立健康档案等行为累积积分，可在院内兑换健康服务，也可在周边签约商户（如餐馆、超市、健身场馆）消费并享受专属优惠，实现健康管理与社区经济的联动发展。
在取得阶段性成果的同时，尹峰院长也坦言当前面临多重挑战：人才吸引力不足，尤其缺乏高职称专科医生；设备更新资金压力大，高端设备依赖上级支持；数据安全与隐私保护需持续加强，系统虽已通过三级等保，但仍需投入更多技术保障；居民就医习惯固化，“大病小病奔三甲”的观念仍待扭转。为此，中心正采取多项应对措施，如借助医联体加强人才梯队共建；推动数据本地化存储与安全加固；通过专家下沉、健康教育与服务体验活动，逐步增强居民对基层医疗的信任；并依托远程会诊与智能系统，推动“信息多跑路、患者少跑腿”，引导形成合理有序的就医格局。
小结
两家机构虽然定位不同、功能各异，却在同一坐标下交相呼应：一个将专业药学服务从院内延伸至社区家庭，通过智慧赋能与精细化供给，重塑了“以患者为中心”的药事管理新生态；一个借助数字化平台与紧密型医联体机制，织密了“健康守门人”的服务网络，让优质医疗资源真正沉下去、活起来。天津市泰达医院与新北街蓝卡社区卫生服务中心的实践告诉我们，医联体之大，不在于体量，而在于联通；慢病管理之难，不在于技术，而在于持续。唯有以解决患者真实痛点为出发点，以制度创新与技术赋能为双轮驱动，才能让“健康中国”的宏伟蓝图，在每一个社区、每一个家庭、每一位患者身上，落地生根，开花结果。
专家简介
司楠主任
天津市泰达医院药剂科副主任、主管药师
中国老年保健协会医学药学发展与评价专业委员会常委
中国医药新闻信息学协会老年专业服务健康委员会委员
中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会委员
药学瞭望平台青年委员
滨海新区医学会药学专委会委员
专家简介
尹峰院长
内科副主任医师，天津蓝卡健康科技公司医疗副总裁、
1993年参加工作，一直从事内科临床工作，熟悉心内科、神经内科、内分泌科等常见病、多发病的诊疗及慢病管理工作
在国内医学杂志发表论文8篇
2005年起从事医院管理工作，先后任医务处长、副院长、院长等职务
2023年带领新北街蓝卡“互联网+”医疗团队被国家卫健委授予“中国家庭健康守门人”称号
2023年度所负责的《数字科技引领，筑牢基层医疗机构网底》案例获得中国现代医院管理典型案例评选：社会资本办医的治理结构与运营机制典型案例
2025年3月《蓝卡数智化医疗服务平台-赋能家庭医生服务的创新实践》案例，被中国老年保健协会家庭医生分会评为家庭医生服务典型案例
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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